Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku

Pro identifikaci:

• průkaz totožnosti všech osob, které v částech A, B a D uvádíte,
• rodný list − u dětí do 15 let.

V případě, že:

• pořizovací cena zvláštní pomůcky je nižší než nebo rovna 10 000 Kč,
• zvláštní pomůckou je motorové vozidlo,
• pořizovací cena zvláštní pomůcky je vyšší než 10 000 Kč a současně nemáte dostatek finančních prostředků na 10% spoluúčast na úhradě ceny zvláštní pomůcky,

doložte tyto doklady:

• pro nezaopatřené děti po skončení povinné školní docházky a vždy od školního roku začínajícího v kalendářním roce, v němž dítě dovršilo 15 let:
  • Potvrzení o studiu, nebo
  • Rozhodnutí o přerušení studia v souvislosti s těhotenstvím, porodem či rodičovstvím, nebo
  • Potvrzení o zdravotním stavu nezaopatřeného dítěte vydávané OSSZ nebo dokládající neschopnost vykonávat soustavnou výdělečnou činnost z důvodů dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, nebo
  • Potvrzení o neschopnosti nezaopatřeného dítěte soustavně se připravovat na budoucí povolání nebo vykonávat výdělečnou činnost pro nemoc nebo úraz, nebo Potvrzení o zařazení do evidence uchazečů o zaměstnání na Úřadě práce ČR do 18 let bez nároku na podporu v nezaměstnanosti,
• pro každou osobu, která společně užívá byt a společně uhrazuje náklady na své potřeby a v kolonce Příjem vyplnila ANO, doložte formulář Doklad o výši čtvrtletních příjmů – příspěvek na zvláštní pomůcku vyplněný za kalendářní čtvrtletí předcházející kalendářnímu měsíci, ve kterém podáváte žádost o přiznání dávky,
• Doklad o samostatné činnosti
• pro každou osobu, která je uznána za dočasně práce neschopnou, doklad o uznání osoby dočasně práce neschopnou,
• pro každou osobu, která pobírá dávky nemocenského pojištění z důvodu těhotenství nebo mateřské, doklad o pobírání těchto dávek,
• pro každé nezaopatřené dítě, kterému je výživné stanoveno soudem, rozhodnutí soudu o stanovení výživného,
• v případě, že žádáte o příspěvek na zvláštní pomůcku - stropní zvedací systém, svislou zdvihací plošinu, šikmou zdvihací plošinu nebo schodišťovou sedačku
  • doložte souhlas vlastníka nemovitosti s provedením instalace tohoto zařízení a jeho provozem nebo rozhodnutí soudu o souhlasu s provedením instalace tohoto zařízení a jeho provozem. Je-li vlastníkem nemovitosti osoba, které má být tento příspěvek poskytnut (§ 9 odst. 7 zákona č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením, ve znění pozdějších předpisů) souhlas nepředkládejte,
  • předložte alespoň 2 návrhy řešení odstranění bariéry, včetně ceny (§ 9 odst. 10 zákona č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením, ve znění pozdějších předpisů).

Další příjmy uvedené ve formuláři Seznam ostatních započitatelných příjmů a podklady v závislosti na typu požadované pomůcky.