PROHLÁŠENÍ

Já, …………………………….…………………..., nar. ………………………………….,
bytem ………………………………………………………………………………………..,
se tímto vzdávám práva na vyjádření k podkladům rozhodnutí dle ustanovení § 36 odst. 3 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon“), a práva na podání rozkladu dle ustanovení § 152 zákona ve věci rozhodnutí 
č. j.: ....………………..….…………………….. ze dne ……………..…………..………  

V ……………………………….                                                 Dne…………………….

Příjmení a jméno účastníka řízení                                         Podpis účastníka řízení 

 …………………………………..                                          ………………………………