Příloha k Žádosti o státní příspěvek pro zřizovatele zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc

Seznam nezletilých dětí umístěných v zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc na základě rozhodnutí soudu, na základě žádosti obecního úřadu 
obce s rozšířenou působností nebo na základě žádosti zákonného zástupce v případě, že obecní úřad obce s rozšířenou působností považuje umístění dítěte v zařízení za důvodné, za měsíc ……………………
	
A. Zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc:	
Název: 	 	
Adresa:	 	

B. Seznam dětí v zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc:
1.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení 
ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
2.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení
 ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
3.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení 
ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
4.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení 
ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
5.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení 
ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 

	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
6.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení 
ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
7.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení 
ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
8.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení 
ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
9.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení 
ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
10.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení
 ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
11.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení
 ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				

12.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení 
ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
13.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení
 ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
14.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení 
ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
15.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení 
ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
16.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení 
ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 

	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
17.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení 
ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
18.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení 
ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
19.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení 
ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
20.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení 
ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
21.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení
 ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
22.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení
 ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízeníš				

23.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení 
ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
24.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení
 ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
25.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení 
ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
26.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení 
ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
27.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení 
ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 

	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				
28.	Jméno a příjmení:	Rodné číslo1):	 	
	Místo trvalého pobytu:	 	Datum přijetí:	 	
	Zákonný zástupce: Jméno, příjmení, adresa	 	
	Pobyt mimo zařízení 
ve dnech2):	 	Datum ukončení pobytu:	 	
	Přemístění dítěte 
do jiného zařízení nebo do jiného pracoviště zařízení3)				

V…………………………..dne……………………..	

podpis žadatele