podací razítko	

Hlášení změn
pro posouzení nároku na státní příspěvek pro zřizovatele zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc 1)

za kalendářní měsíc	
……………….. 20…	

A. Zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc:	
Název: 	 	
Adresa:	 	

B. Hlášení změn oproti předchozímu kalendářnímu měsíci – zaškrtněte prosím jednu z možností:
	nedošlo k žádným změnám podle ustanovení § 42n zákona o sociálně-právní ochraně dětí	
	došlo k níže uvedeným změnám	

C. Děti, které byly do zařízení nově přijaty děti na základě rozhodnutí soudu, 
žádosti obecního úřadu obce s rozšířenou působností nebo na základě žádosti zákonného zástupce nebo dítěte v případě, že obecní úřad obce s rozšířenou působností považuje umístění dítěte v zařízení za důvodné
Jméno a příjmení:	Rodné číslo2):	Datum přijetí dítěte do zařízení	

			

			

			

D. Děti, které ukončily pobyt v zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc:
Jméno a příjmení:	Rodné číslo2):	Datum ukončení pobytu:	

			

			

			

			

E. Děti, u kterých nabylo právní moci rozhodnutí soudu o nařízení ústavní výchovy nebo u kterých bylo zrušeno nebo pozbylo platnosti rozhodnutí soudu, na jehož základě bylo dítě svěřeno do zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc3) : 

Jméno a příjmení:	Rodné číslo2):	Datum zrušení nebo pozbytí platnosti rozhodnutí soudu 
o svěření dítěte do ZDVOP / datum právní moci rozhodnutí o nařízení ústavní výchovy:	

			

			

F. Děti, u kterých obecní úřad obce s rozšířenou působností odeslal zařízení sdělení, že nepovažuje nadále pobyt dítěte v zařízení za důvodný:  
Jméno a příjmení:	Rodné číslo2):	Datum odeslání sdělení obecního úřadu obce s rozšířenou působností: 	

			

			

G. Prohlášení žadatele: 
Veškeré údaje v této žádosti jsou pravdivé a jsem si vědom(a) případných následků, které by pro mne z nepravdivě uvedených údajů vyplývaly.
Podpisem rovněž dávám svůj výslovný souhlas k tomu, aby státní orgány a další právnické osoby a fyzické osoby sdělily příslušnému úřadu, který o dávce rozhoduje nebo ji vyplácí skutečnosti prokazující pobyt dítěte v zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc.
Jsem si vědom(a) povinnosti písemně ohlásit příslušnému krajskému úřadu, který o dávce rozhoduje, do osmi dnů změny ve skutečnostech rozhodných pro trvání nároku na státní příspěvek, její výši a výplatu, zejména odnětí pověření k výkonu sociálně-právní ochrany dětí vydané podle ustanovení § 48 odst. 2 písm. c) zákona č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, ve znění pozdějších předpisů, nebo zrušení zařízení.

V…………………dne …………………..		

podpis statutárního zástupce
(pověřené osoby)	

			

K hlášení změn prosím doložte:
Ke každému nově přijatému dítěti, které zakládá nárok na státní příspěvek pro zřizovatele zařízení 
pro děti vyžadující okamžitou pomoc, rozhodnutí soudu nebo žádost obecního úřadu obce s rozšířenou působností, na základě kterého je dítě v zařízení umístěno, nebo dohodu mezi zařízením a zákonným zástupcem o umístění dítěte do zařízení spolu s písemným vyjádřením příslušného orgánu sociálně-právní ochrany dětí o důvodnosti tohoto umístění.