Posudková služba – podrobné informace
Úvod
Lékařská posudková služba v resortu práce a sociálních věcí (LPS) je soustava lékařských posudkových orgánů, jejichž stěžejním úkolem je posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti osob pro účely jednotlivých systémů sociální ochrany. Jde zejména o systémy důchodového a nemocenského pojištění, zaměstnanosti, sociální péče a státní sociální podpory. V současné době jde o LPS, která vyvíjí svou činnost v rámci orgánů státní správy pro oblast sociálního zabezpečení.
Z pohledu osoby, žádající např. o dávku sociálního zabezpečení, je nejpodstatnější, že o posouzení svého zdravotního stavu nemůže požádat přímo LPS. Posouzení provádí LPS teprve na základě požadavku toho správního orgánu, u něhož byla žádost o dávku sociálního zabezpečení podána, který vede řízení o této žádosti a potřebuje posouzení zdravotního stavu žadatele o dávku jako jeden z podkladů pro své rozhodnutí. U osob, které již dávku sociálního zabezpečení podmíněnou nepříznivým zdravotním stavem pobírají, může příslušný orgán LPS v některých případech provést nové posouzení v rámci kontrolní lékařské prohlídky i bez žádosti správního orgánu, který o přiznání takové dávky rozhodl.
Hlavním obsahem podkladu, který orgán LPS vydává - posudku - je vyhodnocení, zda posuzovaná osoba (žadatel o dávku sociálního zabezpečení popřípadě jiná osoba, jejíž zdravotní stav byl pro účely tohoto řízení o dávku posouzen) plní zdravotní podmínku pro přiznání dávky sociálního zabezpečení. To např. znamená, zda je závislá na pomoci jiné fyzické osoby a v jakém stupni pro účely příspěvku na péči, zda jí zdravotní stav podstatně omezuje pohybovou nebo orientační schopnost a v jakém stupni - pro účely poskytování mimořádných výhod I., II. nebo III. stupně pro těžce zdravotně postižené osoby apod. Pokud je podmínkou nároku na dávku ještě i jiná podmínka než podmínka zdravotní, vyhodnocení takové podmínky, netýkající se zdravotního stavu nebo pracovní schopnosti, LPS nenáleží.
Organizace LPS
LPS je v současné době organizována výlučně v rámci orgánů státní správy (konkrétně jde o orgány sociálního zabezpečení), nikoli tedy např. v orgánech územní samosprávy, veřejnoprávních institucích anebo v rámci nestátních subjektů, působících v sociální oblasti.
Ministerstvo práce a sociálních věcí
V pravomocích ústředního orgánu státní správy pro oblast sociálního zabezpečení je obsažena také jeho pravomoc organizační, řídící, kontrolní a koncepční pro oblast LPS. Kromě toho mu náleží ve vymezeném rozsahu i výkon lékařské posudkové činnosti, tj. podávání posudků pro účely stanoveného okruhu opravných řízení, a to na základě posouzení zdravotního stavu a pracovní schopnosti osob v jednotlivých případech - tuto činnost vykonává svými posudkovými komisemi, které jsou ministerstvem zřizovány.
Ministerstvo práce a sociálních věcí v oblasti LPS mj. odborně řídí a kontroluje výkon lékařské posudkové činnosti v sociálním zabezpečení ČR, sjednocuje výklady právních předpisů a přijímá opatření k zajištění jednotného výkonu státní správy, zpracovává koncepci posuzování zdravotního stavu pro účely systémů sociální ochrany, zpracovává návrhy věcných záměrů právních předpisů, spolupracuje s jinými ústředními orgány státní správy i se zahraničními partnery a v souladu s plánem hlavních kontrolních úkolů provádí kontrolní akce na jednotlivých orgánech LPS. V současné organizační struktuře MPSV vykonává uvedené činnosti odbor posudkové služby.
Posudkové komise Ministerstva práce a sociálních věcí
Jsou organizačně začleněny v rámci regionálních organizačních struktur MPSV. V současné době jde o detašovaná pracoviště MPSV v Ostravě, Brně, Ústí nad Labem, Hradci Králové, Českých Budějovicích, Plzni a Praze. Jde o komisionální orgány LPS, které své posudkové závěry o zdravotním stavu a pracovní schopnosti posuzovaných osob pro účely vymezeného okruhu opravných řízení přijímají v rámci komise. Ta je tvořena minimálně třemi členy - posudkovým lékařem, který je předsedou komise, tajemnicí a odborným lékařem některého klinického oboru (nejčastěji jde o ortopeda, internistu, neurologa nebo psychiatra, může však jít i o lékaře dalších klinických oborů). Tyto posudkové komise nemají předem dané "pevné" složení, ale jsou na jednotlivých detašovaných pracovištích sestavovány posudkovým lékařem vždy k projednání určitého počtu konkrétních případů. Podle okolností případů může proto předseda komise ustavit členy komise i více odborných lékařů. Přestože příslušnost posudkových komisí (PK) není právně omezena žádným kriteriem místní příslušnosti - např. vztahem k trvalému pobytu posuzované osoby - v praxi se naprosté většině obracejí o posouzení odvolací správní orgány nebo soudy na "místně nejbližší" detašované pracoviště MPSV, v jehož rámci posudkové komise působí (např. Krajský úřad Moravskoslezského kraje nebo Krajský soud v Ostravě se obvykle obracejí na detašované pracoviště v Ostravě apod.).
Česká správa sociálního zabezpečení
Na úrovni České správy sociálního zabezpečení (ČSSZ) jako nositele sociálního pojištění působí úsek LPS. Ten řídí, koordinuje a kontroluje činnost v oblasti posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti osob a kontroly posuzování dočasné pracovní neschopnosti lékaři nositele pojištění, včetně expertní posudkové činnosti pro oblast aplikace práva sociálního zabezpečení ES. Dále zpracovává metodické pokyny pro posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti lékaři nositele pojištění. Podílí se v součinnosti s MPSV na tvorbě celostátní koncepce LPS a plní řadu dalších úkolů ve vztahu k lékařské posudkové činnosti. Ve vymezeném rozsahu je ČSSZ svěřen také výkon posudkové činnosti pro účely odvolacího řízení v nemocenském pojištění a od 1.1.2010 také pro účely řízení o námitkách.
V současné organizační struktuře ČSSZ působí v rámci úseku LPS regionální oddělení LPS v Praze, Českých Budějovicích, Plzni, Ústí nad Labem, Hradci Králové, Brně a Ostravě. Tato regionální oddělení řídí výkon 83 referátů LPS, které působí na okresní úrovni a vyvíjejí činnost v rámci posudkových kompetencí okresních správ sociálního zabezpečení.
Okresní správy sociálního zabezpečení
Podle současného stavu nejsou referáty LPS nositele pojištění začleněny do organizační struktury okresních správ sociálního zabezpečení nebo Pražské správy sociálního zabezpečení (dále jen OSSZ). Lékaři těchto referátů přesto vykonávají lékařskou posudkovou činnost a kontrolu posuzování dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování, které jsou zákonem svěřeny do působnosti OSSZ jako orgánu sociálního zabezpečení. Tato činnost tvoří z hlediska četnosti podstatnou část činnosti LPS.
Od 1.7.2009 přestala v rámci změn v organizaci a působnosti LPS působit LPS na úřadech práce a její dosavadní činnost byla převedena na OSSZ.
Úkoly LPS
V oblasti výkonu lékařské posudkové činnosti stanoví zákon úkoly OSSZ, ČSSZ a posudkových komisí MPSV.
Úkoly OSSZ
Kompetence OSSZ na úseku posudkové činnosti, vykonávané posudkovými lékaři, se týkají zejména posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti a kontroly posuzování dočasné pracovní neschopnosti (DPN) a potřeby ošetřování.
- Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti osob ve stanovených věcech sociálního zabezpečení zahrnuje posuzování:
- plné invalidity a částečné invalidity,
- dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu dítěte a jeho neschopnosti vykonávat z důvodu tohoto zdravotního stavu soustavnou výdělečnou činnost,
- zda jde o osobu zdravotně znevýhodněnou,
- zda si fyzická osoba může zvýšit vzhledem ke svému zdravotnímu stavu příjem vlastní prací,
- zda jde o fyzickou osobu těžce zdravotně postiženou a druh a stupeň tohoto postižení pro účely poskytnutí mimořádných výhod, příspěvku na úpravu bytu, příspěvku na úhradu za užívání bezbariérového bytu nebo garáže, příspěvku na zakoupení, celkovou opravu a zvláštní úpravu motorového vozidla a příspěvku na individuální dopravu,
- zda jde pro účely dávek státní sociální podpory o fyzickou osobu dlouhodobě těžce zdravotně postiženou, dlouhodobě zdravotně postiženou nebo o dítě dlouhodobě nemocné,
- stupně závislosti pro účely příspěvku na péči,
- pracovní schopnosti dočasně práce neschopných pojištěnců po uplynutí podpůrčí doby.
Místní příslušnost OSSZ při posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti se řídí místem trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě sídlem věznice (vazební věznice), jde-li o posouzení zdravotního stavu osoby ve výkonu trestu (vazby), popřípadě místem pobytu cizince na území České republiky podle druhu pobytu. - Kontrola posuzování zdravotního stavu, dočasné pracovní neschopnosti a potřeby péče ošetřujícími lékaři
Jde o zvláštní druh kontrolní činnosti, která je vykonávána pro účely nemocenského pojištění a která sleduje zejména účelné vynakládání prostředků na nemocenské pojištění.
Úkoly ČSSZ
Pokud jde o vlastní výkon posudkové činnosti, zákon vymezuje především kompetence ČSSZ provádět svými lékaři ve stanoveném rozsahu posudkovou činnost pro účely odvolacího řízení v nemocenském pojištění a od 1.1.2010 také pro účely řízení o námitkách.
Úkoly posudkových komisí MPSV
Kompetence PK MPSV vychází ze zákonem stanovené působnosti MPSV. Do jejich kompetence náleží posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti osob pro účely vymezeného okruhu opravných řízení, a to přezkumného řízení soudního (jde-li o věci důchodového pojištění) a odvolacího řízení správního (jde-li o věci, kdy napadené rozhodnutí vycházelo z posudku OSSZ, popřípadě z posudku úřadu práce před 1.7.2009).
V rámci posudků o zdravotním stavu a pracovní schopnosti, zpracovávaných pro účely uvedených opravných řízení, náleží PK MPSV posuzovat tytéž posudkové agendy, jako jsou shora uvedeny u OSSZ (s výjimkou pracovní schopnosti dočasně práce neschopných pojištěnců po uplynutí podpůrčí doby a kontrolní činnosti pro účely nemocenského pojištění).
Posouzení zdravotního stavu provádí PK MPSV výlučně na základě požadavku odvolacího správního orgánu nebo soudu, které vedou opravné řízení, nikoli na základě požadavku osoby, jejíž zdravotní stav má být pro účely opravného řízení posouzen.
Posudková kritéria
Podstatou činnosti LPS v sociální oblasti je posuzování zdravotního stavu a některých důsledků zdravotních postižení. Mezi posudkovými kritérii, jejichž hodnocení je při této posudkové činnosti prováděno, hrají proto rozhodující roli právně vyjádřená posudkově medicínská hlediska. Ta buď vycházejí nebo souvisejí s nepříznivým zdravotním stavem posuzované osoby.
Někdy jsou kritéria zdravotního stavu pro hodnocení zdravotní podmínky pro poskytování určité sociální dávky nebo pro stanovení její výše, hledisky výlučnými. Většinou jsou kritéria nepříznivého zdravotního stavu hledisky výchozími, protože teprve za použití dalších kritérií je hodnocen vztah a dopad nepříznivého resp. dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu do některých právně významných důsledků. Těmi je např. míra poklesu pracovní schopnosti při posuzování invalidity, rozsah a druh ztráty pohybové nebo orientační schopnosti při posuzování pro účely poskytování mimořádných výhod pro těžce zdravotně postižené osoby apod.).
Konkrétní posudková kritéria jsou stanovena v právních předpisech a jsou rozdílná pro posouzení zdravotního stavu pro účely jednotlivých systémů sociální ochrany. Tato rozdílnost, která vyplývá z rozdílné funkce jednotlivých dávek pro osoby se zdravotním postižením, znamená, že zdravotní postižení, které odpovídá podmínkám přiznání jedné dávky, nemusí odpovídat podmínkám pro přiznání dalších dávek. Např. skutečnost, že občan byl uznán invalidním v některém stupni, neznamená, že současně splňuje podmínky pro přiznání mimořádných výhod pro občany těžce zdravotně postižené nebo že zdravotní postižení občana, jemuž byly mimořádné výhody přiznány, splňuje podmínky pro přiznání příspěvku na zakoupení motorového vozidla. Pokud posuzované osoby nejsou v tomto smyslu dostatečně informovány a předpokládají, že kladný výsledek jednoho posouzení zdravotního stavu pro účely systému sociální ochrany znamená automaticky i nárok na další dávku tohoto systému, může dojít ke zbytečným nedorozuměním.
Posudková kritéria v jednotlivých systémech jsou tedy postavena na hodnocení funkčního dopadu zdravotního postižení na určitou oblast. Z tohoto důvodu se může stát, že může být přítomen nepříznivý zdravotní stav, avšak jeho funkční dopad na posuzovanou oblast nesplňuje podmínky pro přiznání určité dávky. To, že zdravotní postižení občana nesplňuje podmínky pro přiznání dávky však neznamená, že toto zdravotní postižení nemá, jeho stupeň však v době posouzení nesplňuje konkrétní posudková kritéria.
Práva a povinnosti orgánů LPS
Posudek orgánu LPS musí vycházet ze zjištění zdravotního stavu posuzované osoby a musí odpovídat posudkovým kritériím, zakotveným v právních předpisech. Při posuzování orgán LPS vychází z lékařských zpráv a posudků, vypracovaných ošetřujícími lékaři o zdravotním stavu osob. Protože orgán LPS hodnotí všechny lékařské nálezy v jejich souvislosti a přihlíží i k výsledkům vlastního vyšetření, nemůže být vázán každým jednotlivým nálezem odborného lékaře (a už vůbec ne jeho případnými závěry o neschopnosti výkonu soustavného zaměstnání či dokonce o invaliditě, které ošetřujícím lékařům nenáleží).
Orgán LPS může posuzovanou osobu vyzvat, aby se podrobila vyšetření svého zdravotního stavu lékařem orgánu LPS nebo v určeném zdravotnickém zařízení nebo jinému odbornému vyšetření (např. psychologickému). Zdravotnická zařízení jsou povinna na vyžádání takové vyšetření provést, stejně jako zapůjčit zdravotní dokumentaci posuzované osoby nebo vypracovat podklady, potřebné pro posouzení zdravotního stavu a rozhodnutí o dávce sociálního zabezpečení apod. Příslušný orgán LPS provádí za zákonem stanovených podmínek také nové posouzení zdravotního stavu (tzv. kontrolní lékařskou prohlídku), jejíž smyslem je ověření, zda zdravotní stav poživatele sociální dávky nadále odpovídá kritériím pro pobírání dávky.
Kromě součinnosti s orgánem LPS (povinnost na jeho výzvu sdělit a doložit údaje významné pro vypracování posudku, předložit zdravotnickému zařízení lékařské nálezy ošetřujících lékařů, které jí byly vydány anebo poskytnout jinou součinnost, potřebnou k vypracování posudku) patří k nejvýznamnějším povinnostem posuzované osoby povinnost podrobit se na výzvu orgánu LPS vyšetření svého zdravotního stavu nebo jinému odbornému vyšetření v určeném zdravotnickém zařízení. Obecně lze říci, že pokud se posuzovaná osoba požadovanému vyšetření nepodrobí, může ji být výplata dávky sociálního zabezpečení zastavena (jde-li o poživatele dávky) anebo řízení o žádosti o takovou dávku přerušeno s možností jeho zastavení (jde-li o žadatele o dávku).
Nesouhlas s posudkem - opravná řízení
Posudky LPS o zdravotním stavu a pracovní schopnosti nejsou správním rozhodnutím, ale podkladem pro vydání správního (v případě PK MPSV i soudního) rozhodnutí. Z uvedeného důvodu nelze proti samotnému posudku podávat opravné prostředky. Ty jsou právně přípustné až proti rozhodnutí, které bylo na podkladě takového posudku vydáno.
V případě nesouhlasu s rozhodnutím orgánu sociálního zabezpečení, které bylo vydáno na podkladě posudku OSSZ, lze podat odvolání, o němž rozhoduje v rámci odvolacího řízení správního nadřízený správní orgán. Žalobu k soudu lze podat až po skončení odvolacího řízení správního anebo - jde-li o věci důchodového pojištění - až po skončení řízení o námitkách. V některých věcech (např. o dávkách sociální péče a o mimořádných výhodách osobám těžce zdravotně postiženým) je však podání žaloby k soudu zákonem vyloučeno. V takových případech přichází v úvahu pouze použití mimořádných opravných postupů podle správního řádu (obnova řízení, přezkumné řízení).
Nové posouzení zdravotního stavu pro účely většiny odvolacích správních řízení a pro účely přezkumného řízení soudního v důchodových věcech provádějí PK MPSV. Pokud jde však nespokojenost s původním posouzením projevena až vůči pravomocnému správnímu rozhodnutí, v rámci mimořádných opravných postupů se nové posouzení zdravotního stavu již neprovádí, provádí se pouze vyhodnocení souladu postupů s právními předpisy.
LPS a EU
Každá země EU postupuje při posuzování svého zdravotního stavu podle svých předpisů a podle svých posudkových kategorií.
Pokud se osoba nachází mimo území státu, ve kterém má nárok na dávky, není zpravidla potřeba posouzení jejího zdravotního stavu důvodem k tomu, aby se musela vrátit do domovského státu. V těchto případech může stát, ve kterém osoba pobývá, vypracovat lékařskou zprávu, která bude předána státu, ve kterém má osoba nárok na dávky. Domovský stát si pak ale může vyhradit právo dát osobu vyšetřit lékařem podle vlastního výběru.
E-formuláře
Lékařské zprávy mají vzhledem k rozdílnosti posudkových služeb v jednotlivých členských státech EU podoby jednotných formulářů, tzv. E-formulářů. V ČR vyplňují tyto formuláře ošetřující lékaři, ale odpovědnost za jejich předání nese vždy příslušná instituce.
Dočasná pracovní neschopnost
V případě DPN osoby podléhající koordinaci sociálního zabezpečení, která nastane v ČR, může tato osoba požádat přímo svého ošetřujícího lékaře v ČR o vyplnění formuláře E 116. Ošetřující lékař vyplněný formulář E 116 předá společně s vnitrostátním potvrzením o uznání DPN pacientovi, který oba formuláře musí doručit do tří dnů OSSZ příslušné podle místa výkonu ošetřujícího lékaře. Lékař příslušné OSSZ formulář E 116 ověří a OSSZ ho společně se "Žádostí o poskytnutí peněžitých dávek v případě pracovní neschopnosti" (formulář E 115) zašle příslušné instituci v členském státě, kde je osoba pojištěna.
Ostatní nároky podmíněné nepříznivým zdravotním stavem
V ostatních případech vyplňují ošetřující lékaři E-formuláře pouze na žádost OSSZ. Ta se na ošetřujícího lékaře obrátí v případě, že od příslušné instituce z jiného členského státu obdrží žádost o vyplnění příslušného E-formuláře, protože pojištěnec této instituce se zdržuje v ČR. Jedná se zejména o lékařské zprávy pro účely posouzení nároku na invalidní důchody a rodinné dávky.
Základní právní předpisy
- Zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů
- Zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů
- Zákon č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře, ve znění pozdějších předpisů
- Zákon č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů
- Zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů
- zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů
- zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů
- zákona č. 111/2006 Sb., o pomoci v hmotné nouzi, ve znění pozdějších předpisů
- Vyhláška č. 182/1991 Sb., kterou se provádí zákon o sociálním zabezpečení a zákon o působnosti orgánů v sociálním zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů
- Vyhláška č. 207/1995 Sb., kterou se stanoví stupně zdravotního postižení a způsob jejich posuzování pro účely dávek státní sociální podpory, ve znění pozdějších předpisů
- Vyhláška č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů.
- Vyhláška č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity (vyhláška o posuzování invalidity).
Poslední aktualizace: 31.12.2009