Následná péče v protidrogové prevenci
Resocializace a následná péče v systému prevence, péče a léčby drogových závislostí
Tento materiál je zpracován na základě usnesení vlády ČR č.1045 ze dne 23.10.2000, kterým byla schválena Národní strategie protidrogové politiky na období 2001-2004, a které ukládá MPSV ve spolupráci s MZ vypracovat základní koncepční dokument, vymezující otázku resocializace a následné péče v protidrogové prevenci.
1. Úvod do problematiky.
Rozvoj občanské společnosti po listopadu roku 1989 si vyžádal i umožnil změny v přístupech k uživatelům drog (OPL). Drogy a závislost na nich jako celospolečenské téma a zároveň i velký problém přestal být tabuizován a zjednodušeně interpretován, ale stal se předmětem zájmu politiků, veřejné správy, odborné i laické veřejnosti.
Více než deset let vývoje v této oblasti ukázalo, o jak závažný fenomén jde, jak obtížné je hledat a najít optimální a vyvážené postupy, které nespoléhají na rychlá a definitivní vyřešení problému v celém jeho rozsahu. Přes všechna přijatá a realizovaná opatření v ČR, stejně jako v dalších zemích Evropy, existuje stále velký počet osob, které s drogami experimentují, užívají je či jsou na nich již závislé a následně pak ovlivňují kvalitu života dalších lidí (partneři, rodina, případné oběti jejich trestné činnosti apod.) i místních komunit. Užívání drog představuje vážné riziko změn základních životních hodnot, oslabování volních stránek osobnosti, narušování interpersonálních vztahů, krizové situace v mnoha rodinách, které mohou vést k jejich ohrožení až rozpadu. To vše pak představuje rizika ohrožení zdravého fungování a vývoje jedince a společnosti.
Role a odpovědnost Ministerstva práce a sociálních věcí ČR v oblasti protidrogové politiky.
Protidrogová politika je v resortu MPSV je řešena v systému poskytování sociálních služeb zaměřených na řešení sociálních problémů souvisejících s užíváním drog. Podstata fungujícího systému sociálních služeb je zpracována MPSV ve věcném záměru zákona o sociálních službách. Hlavním cílem reformy sociálních služeb je zvyšovat kvalitu sociálních služeb a jejich dostupnost na základě analýzy potřeb, definování jejich obsahu, stanovení standardů kvality a finančních možností státu.
Sociální služby a role nestátních neziskových organizací.
Sociální služby jsou jednou z oblastí života občanské společnosti, která zaznamenala v uplynulých letech rozvoj, který v mnohém předběhl snahy státní správy. Rázně vykročily za klientem, aby přispěly k uspokojování jeho potřeb v obtížných životních situacích a předcházely tak vzniku případných rizik, jež nepříznivé životní podmínky jednotlivce představují pro společnost.
Reforma sociálních služeb má ve svém důsledku klientovi zajistit sociální služby, které mu umožní plnohodnotný a samostatný život. Nezastupitelnou roli v těchto snahách hrají nestátní neziskové organizace, které nejsou pouze doplňkovým faktorem, ale poskytují různé typy profesionálních sociálních služeb pro specifické cílové skupiny obyvatel. Zvláště patrné to pak je v oblasti služeb resocializace a následné péče, kde provozují služby, které stát nezabezpečuje nebo jen v omezené míře. Proto také MPSV ve své základní koncepci resocializace a následné péče v protidrogové prevenci s poskytovateli z nestátního neziskového sektoru (NNO) počítá jako s klíčovým nositelem těchto typů služeb. NNO společně se státními organizacemi pak vytváří komplexní systém sociálních služeb, který dává klientům možnost výběru ze spektra nabídek podle jejich individuálních potřeb a požadavků.
2. Oblast resocializace a následné péče.
Je otázkou, zda-li slovo resocializace vystihuje cíl léčby osob závislých na drogách. Jedná se spíše o sociální začleňování uživatelů drog, které je podmíněno získáním či obnovením sociálních dovedností a přijetím společností sdílených sociálních norem. Právě sociální začleňování je klíčovým momentem v léčbě závislostí. Tradičně je u nás přeceňována samotná abstinence jako jediný možný cíl léčby. Pokud se však nepodaří pomoci závislému vytvořit odpovídající podmínky pro udržení jeho abstinence, nebude efektivita práce léčebných programů příliš vysoká. Abstinence je nezbytným předpokladem úspěšně intervence a léčby u závislých osob. Avšak konečným cílem musí být především jejich sociální začlenění, tedy plnohodnotné zapojení závislých do podmínek běžného života, kde jsou brány na zřetel nejenom potřeby společnosti, tj. abstinence od užívání ilegálních drog, nepáchání trestné činnosti, snížení potencionálních zdravotních rizik s užíváním drog spojených apod., ale i potřeby klienta, který si především přeje žít spokojený a plnohodnotný život. Ne náhodou je kladen v prevenci relapsu velký důraz na optimalizaci a stabilizaci životního stylu uživatelů drog. Ta se jeví jako jeden ze základních úkolů následné péče.
V tradičním pojetí nalézáme striktní oddělení léčebných aktivit a následné péče. To je však zavádějící. Pokud je hlavním cílem práce s uživateli drog jejich sociální začleňování, je nezbytné provádět kvalitní sociální práci a intervence již ve službách minimalizace zdravotních a sociálních rizik spojených s užíváním drog a především pak v léčebných programech denních stacionářů, psychiatrických léčeben a terapeutických komunit. Zahraniční výzkumu nasvědčují tomu, že pokud nedílnou součástí těchto léčebných programů není kvalitní sociální práce, jejich efektivita se snižuje až o 80%.
Programy resocializace a následné péče budou zahrnuty do současné typologie sociálních služeb, která bude upravena v návrhu zákona o sociálních službách, pod nový druh služby s názvem následná péče a doléčování.
Vymezení druhu služby:
Služby následné péče a doléčování
Sociální služba poskytující následnou péči osobám s chronickou psychickou poruchou a osobám závislým na návykových látkách, které absolvovaly ambulantní nebo rezidenční léčbu nebo které od užívání těchto látek abstinují. Služba zahrnuje sociální, léčebnou a pracovní rehabilitaci - tj. strukturované programy intenzivního ambulantního doléčování, chráněné bydlení a programy pracovní rehabilitace. Cílem služby je podporovat klienty v dosažení samostatnosti, jejich stabilizace v procesu sociálního začleňování a pomoc obstát v podmínkách běžného života.
Odborné programy následné péče a doléčování pro uživatele drog, kteří prošli již jinými formami pomoci a léčby (kontaktní práce, terapeutické komunity) znamenají pokračování v jejich cestě zpět k plnohodnotnému životu bez drog. V rámci bio-psycho-sociálního pojetí drogové závislosti není očekávaným výsledkem léčby pouze abstinence, ale také dosažení a udržení změn ve způsobu chování ve vztahu ke drogám a jiným maladaptivním vzorcům chování, které pak umožňuje zapojení klienta do jiných běžných sociálních systémů (škola, práce, rodina). Úkolem programů následné péče je dokončit a završit proces terapie, tj. pomoci klientům stát se postupně nezávislými na poskytovaných službách (instituci) a kompetentně žít samostatný život. Jak vyplývá z Národní strategie protidrogové politiky na období 2001-2004 programy následné péče a doléčování mají za cíl podporovat uživatele drog při dosahování a udržení změn v jejich chování vedoucích ke zvyšování osobní spokojenosti v těchto oblastech:
- zdravotní, psychická a sociální stabilizace
- osvojování dovedností a znalostí pro každodenní život
- řešení vztahových a rodinných problémů
- řešení otázek spojených s prací, pracovním uplatněním, kvalifikací
- řešení otázek spojených s bydlením
- uspokojování duchovních potřeb a vytváření hodnotového systému
- samotné přijetí sociální normy
V kontextu léčby uživatelů drog je třeba také přijmout výzkumem ověřenou skutečnost, že k závislému chování (stejně tak jako k jiným nemocem či formám maladaptivního chování) patří bohužel i riziko relapsu.
Tomuto riziku lze předcházet odpovídajícími preventivními metodami, které jsou nezbytnou součástí kvalitních programů následné péče a doléčování a zvyšují efektivitu vlastní léčebných.
Kvalitní intervence v této oblasti staví na třech základních pilířích:
- zvýšení náhledu klientů na jejich problémy a zdokonalování jejich self-managementu
- vybavení klientů dovednostmi jak zvládat rizikové situace a předcházet relapsu
- stabilizace životního stylu klientů
Odborníci ze služeb pro uživatele drog uvádějí jako efektivní tyto typy intervencí:
sociální práci,
jako nezbytný nástroj při řešení velmi rozmanitých problémů z minulosti uživatelů drog (konfliktů se společností) a při jejich začleňování do podmínek běžného života. Kvalitní sociální práce je nedílnou složkou spektra odborných intervencí u drogově závislých v každém komplexu služeb pro tuto cílovou skupinu. Především jde o sociální, právní a pracovní poradenství. Sociální práce by měla vést k posílení těch schopností klienta, které povedou k jeho sociálnímu začlenění a k samostatném fungování v kontextu našeho sociálního systému.
služby ucelené pracovní rehabilitace,
smysluplná práce a osvojené pracovní návyky přispívají ke zvýšení sebevědomí uživatelů drog prostřednictvím zážitku úspěchu a jsou zásadním a výrazným milníkem na jejich cestě stát se právoplatnými členy společnosti a začlenit se tak do běžného každodenní pracovního života.
domy na půl cesty,
vlastní léčba probíhá často v terapeutických komunitách záměrně situovaných do malých vesnic vzdálených od míst původního bydliště klientů a není proto reálné, aby si během základní léčby našli samostatné bydlení. Návrat do podmínek běžného života mimo komunitu, kde klient nemá bydlení a musí řešit mnoho problémů, je z hlediska potenciálního relapsu velmi rizikový. K tomu je třeba brát na zřetel často narušený rodinný systém klienta, kdy je vhodné pracovat na jeho separaci od primární rodiny.
práci s rodinnými příslušníky,
pokud se podaří do léčby uživatelů drog zainteresovat celou rodinu nebo alespoň její část, výsledná efektivita celého procesu se výrazně zvyšuje. Když rodiče sdílejí cíle léčby klientů, zapojí se do ní a podílí se tak i na výsledku celého procesu jejich postupného uzdravení.
nabídku volnočasových aktivit,
které učí klienta kvalitně využívat a hospodařit s volným časem, "užívat si bez užívání drog" a jsou významnou uvolňující protiváhou k povinnostem, jejichž zvládání a problémy s tím spojené často bývají příčinou stresů klienta a tím i rizikem relapsu.
podpůrnou individuální a skupinovou psychoterapii,
jako "terapii každodenního života", která se zaměřuje na praktickou podporu dosažení a udržení změn v rizikovém chování klienta. Důležitou pomocí je pro něj i porozumění a akceptování své nové role abstinenta.
lékařskou péči,
protože poskytuje klientovi podporu a aktivizuje jeho zájem a péči o své zdraví, resp. včasné vyhledávání zdravotní poradenství či lékařské péče. Napomáhá klientovi přijmout skutečnost, že jeho celková rekonvalescence je dlouhodobý úkol, který vyžaduje s jeho aktivní spolupráci.
3. Analýza současného stavu
Pomoc lidem, kteří mají problémy v důsledku užívání nelegálních drog, je v České republice díky dlouhodobé koncepční politice celkově na dobré úrovni. Existující spektrum služeb prevence a léčby vychází z charakteristik jednotlivých fází "kariéry" uživatelů drog a respektuje jejich specifické potřeby. Díky činnosti jednotlivých krajských protidrogových koordinátorů jsou v jednotlivých krajích vytvářeny sítě služeb, které respektují závažnost a specifické rysy regionální "drogové scény". Za standardní je v odborné praxi považován model služeb, který se skládá z následujících prvků: terénní programy, nízkoprahové kontaktní a poradenské služby, detoxikace, stacionární programy léčby, metadonová substituční léčba, ambulantní léčba, krátkodobá a střednědobá ústavní léčba, rezidenční péče v terapeutických komunitách, ambulantní doléčovací programy a chráněné bydlení, programy pracovní rehabilitace.
Podle údajů Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky funguje 53 specializovaných programů primární prevence, 93 nízkoprahových programů - tj. kontaktních center a terénních programů, 9 pracovišť metadonové substituční léčby, 19 detoxikačních jednotek, 17 terapeutických komunit a pobytových programů pro léčbu závislých osob, 17 oddělení státních psychiatrických léčeben pro krátkodobou léčbu drogově závislých, 2 denní stacionáře pro léčbu závislých osob a 16 specializovaných zařízení poskytující následnou péči a doléčovací programy (údaje k prosinci roku 2003).
Při srovnání kapacity programů dlouhodobé a krátkodobé léčby drogově závislých s kapacitou doléčovacích programů s chráněným bydlením, lze dojít k závěru, že zde existuje mnohonásobný převis kapacity programů léčby v neprospěch kapacity programů následné péče.
Nedostatečné zajištění služeb následné péče je potvrzováno i referencemi krajských protidrogových koordinátorů. Z výše uvedeného srovnání je patrné, že existující deficit je v praxi v řadě míst řešen improvizací, kde funkci specializovaného zařízení následné péče nahrazují ambulantní zdravotnická i nezdravotnická zařízení jiného typu. Uvedená náhradní a improvizovaná řešení nedávají možnost sledovat kvalitu poskytovaných služeb a působit na rozvoj kvality v této oblasti. Je také pociťována potřeba zkvalitňovat vzájemnou obousměrnou komunikaci mezi poskytovateli střednědobých a dlouhodobých léčebných programů a poskytovateli služeb následné péče a doléčování, které na programy léčby navazují.
Z hlediska celkové výsledné efektivity procesu léčby závislosti je následná péče klíčovým faktorem. V evropských zemích je přechod klienta z léčby do následné péče považován za jeden z nejdůležitějších momentů v celé léčbě. Tuto zkušenost potvrzují praktické zkušenosti také tuzemských poskytovatelů služeb pro uživatele nealkoholových drog. Proto, s ohledem na zajištění celkové efektivity finančních prostředků vynakládaných na realizaci protidrogové politiky, je zajištění dostatečné kapacity programů následné péče tak, aby odpovídaly specifickým potřebám klientů a logicky uzavíraly řetězec existujících služeb, zcela nezbytné.
4. Klíčové kritické faktory
- pozitivní aspekty
- dostatečná kvantitativní úroveň systému péče a léčby obecně
- relativně dostatečné finanční zabezpečení sítě služeb v oblasti resocializace i následné péče
- kvalitní základna a profesní zdroje (existující modelová pracoviště)
- existující spolupráce mezi službami stejného typu, i mezi službami navzájem navazujícími
- negativní
- významný převis nabídky léčby nad kapacitami služeb následné péče
- nízká dostupnost služeb zejména v oblasti následné péče a specificky chráněného bydlení
- různá kvalita služeb a nízká úroveň vnitřního i vnějšího hodnocení služeb a efektivity
- nesystémové zabezpečení provozu sítě služeb zejména poskytovatelů v NNO (např. financování) a neexistující legislativa (v říjnu 2004 byl vládou schválen věcný záměr zákona o sociálních službách, účinnost zákona je stanovena k 1.1.2007)
- nejasné zabezpečení sociálních a sociálně zdravotních služeb v rámci státních zařízení typu psychiatrická léčebna, AT pracoviště
- absence intenzivní následné péče pro problémové uživatele alkoholu po léčbě
5. Opatření
Na základě zjištěných údajů a dalších informací od poskytovatelů odborných služeb, RVKPP, MZ a protidrogových koordinátorů MPSV navrhuje podporu rozvoje resocializačních programů a programů následné péče v těchto oblastech:
- Kvality služeb v oblasti následné péče - zajištění požadované úrovně kvality služeb nabízených jejich nově vznikajícími poskytovateli, udržení kvality a její zvyšování u programů již existujících, které vycházejí z certifikačních standardů RVKPP a standardů kvality sociálních služeb MPSV, jak jsou upraveny ve věcném záměru návrhu zákona o sociálních službách.
- Kapacity a regionální struktury programů následné péče - na základě analýzy odborníků, kteří se zabývají léčbou a resocializací drogově závislých, ve spolupráci s MPSV a na základě potřeb zjištěných v regionech (realizace komunitního plánování - úprava ve věcném záměru zákona o sociálních službách) a ve spolupráci s krajskými koordinátory iniciovat a dotační politikou MPSV přispět k rozšíření kapacity a optimalizaci struktury a sítě těchto programů.
- Profesionálních kompetencí a odborných dovedností sociálních pracovníků a ostatních pracovníků v síti služeb resocializace a následné péče při vytváření systému celoživotního vzdělávání sociálních pracovníků. V rámci resortu MPSV jde o dopracování návrhu zákona o sociálních pracovnících a následné vytvoření systému celoživotního vzdělávání pro tuto profesní skupinu.
- Stabilizace sítě služeb prostřednictvím
- zavedení jednotných mechanismů a politiky rovného přístupu ve financování sociálních služeb
- zavedení systému kontroly kvality služeb a uplatňování metod a zásad komunitního plánování v praxi
- vymezení odpovědnosti a kompetencí v oblasti následné péče a doléčování
- Potřeba zřetelného vymezení služeb v oblasti následné péče a doléčování.
Poslední aktualizace: 9.5.2005